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张海澄:抗心律失常药物合理应用五大原则
2015年06月19日12:12来源:中国循环杂志

北京大学人民医院心内科 张海澄

在介入治疗令人眼花缭乱的今天,尽管越来越多的快速心律失常可经导管消融治疗获得根治、缓慢型心律失常置入心脏起搏装置亦毋需担忧,但药物治疗依然是抗心律失常治疗的基石和中流砥柱,涵盖了抗心律失常治疗的绝大部分,且常常是作为首选治疗和长期维持治疗。因此,如何合理应用抗心律失常药物成为临床医生广为关注的话题。

1 先危险分层,再决定方案

面对心律失常患者,首先是要明确诊断并进行危险分层,才能根据危险程度决定即刻治疗和远期治疗的方案。

1.1 恶性和潜在恶性心律失常

对于恶性和潜在恶性心律失常,应在优选适宜的非药物治疗的基础上决定应用什么抗心律失常药物及如何用。例如对于符合埋藏式心脏转复除颤器(ICD)置入适应证的患者,必须在ICD置入的基础上再决定如何应用β受体阻滞剂和(或)胺碘酮;对于符合置入起搏器的患者更要先谈起搏器治疗,再应用抗心律失常药物,否则药物会导致停搏或传导障碍加重;对于室性心动过速患者,更要考虑有无必要经导管消融治疗。

1.2 无需治疗的心律失常

在用药之前尤其是要筛选出无需治疗的心律失常,对这些患者应当以“打消顾虑”为主,教育其避免不健康的生活方式,如避免或减少应用可使心律失常加重的饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品,避免过度劳累、熬夜、激动、生气等。此外,指导患者如何定期复查、自我监测脉搏以评估心律失常也至关重要。这些患者应用抗心律失常药物不仅无益,有些反而使原有心律失常加重甚至诱发新的心律失常(抗心律失常药物的致心律失常作用)。

2 静脉用药需注意方法并加强监测

静脉用药一般用于急性心律失常发作、或转复原有的心律失常。由于其作用迅速而强大,在应用时必须注意加强监测。

2.1 充分了解用药前机体情况

情况再紧急,也要快速了解患者的机体情况(当然更紧急的情况会选择电复律),如什么病?正在吃什么药?现在的心电?心律失常持续的时间?有无电解质紊乱?例如心房颤动(房颤)患者应用依布利特或胺碘酮复律前,如已经出现QTc延长、低钾血症或房颤已经持续几天未行经食管超声心动图检查,也未应用抗凝药物,则用药就如同走钢丝一般。

2.2 适当延长监测时间

有些药物需要延长心电监测时间,例如依布利特转复心房扑动或房颤时,即便已经转复为窦性心律,也要适当延长监测的时间,观察QTc的变化及是否出现室性早搏和尖端扭转型室性心动过速。

2.3 注意采取必要的保护措施

对于老年患者,尤其平日心率偏慢、快速心律失常持续时间又偏长,一定要警惕有无存在窦房结功能障碍,而窦房结又被快速异位节律点抑制时间过长,因此,药物转复的一刹那,很可能出现较长时间的窦性停搏,甚至继发恶性室性心律失常,故必须做好临时起搏的准备。应用药物转复心房扑动时,也有可能因药物减慢了心房内传导、心房扑动频率略减慢(如从原来的300次/分降为260次/分),而原来只能2:1下传(心室率150次/分)突然转成1:1下传(心室率260次/分),患者会立即发作阿斯综合征,急需电复律(笔者曾经遇到两例)。笔者也曾遇到心房扑动药物转复后出现长时间窦性停搏的患者。

2.4 负荷量要给足

应用胺碘酮转复房颤时,必须要给足负荷量才能起效。一般来说,胺碘酮的负荷量为5~7mg/kg,如体重为60kg的患者至少要给足300mg,如300mg未转复,可以再追加150mg。最好用微量栗或输液泵给药,以保证在要求的时间内匀速输入。笔者曾观察到在应用依布利特转复房颤时,如用大注射器推注,速度一快就可能出现室性早搏甚至尖端扭转型室速。

2.5 用药方法要正确

同一种药物治疗同一种心律失常,用法不同可能会有截然不同的结果。例如应用腺苷或ATP转复阵发性室上性心动过速时,必须使用弹丸式注射才有效,即把药在1〜2秒内最快速推入,再立即以5ml生理盐水最快速推入,这样才能立竿见影,多在1分钟左右转复。而且,用药宜个体化,例如以前用ATP都是20mg(1支)快速静脉推入,科学的用法应当时按照体重给药,0.1~0.3mg/kg,平均0.2mg/kg(对于体重60kg的患者只需要12mg即可),可明显减少不良反应的发生。

2.6 安全与否是相对的

由于胺碘酮对心肌内层、中层、外层的复极延长是相对均一的,因此,应用后很少发生其他三类药导致的QT间期延长甚至尖端扭转型室性心动过速,加之其对室上性心动过速和室性心动过速均有效,又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者,很多医生认为其是安全的“万能灵药”。其实不然,对于已经出现QTc延长、低钾血症的患者,也会出现尖端扭转型室性心动过速。而对于较易发生尖端扭转型室性心动过速的三类药物(如依布利特),用于相对安全的患者(无QTc延长、血钾不低于4.0mmol/L),注意用药方法,也是安全的。

3 临床应用口服药物宜眼光长远

在应用口服抗心律失常药物时,眼光宜放长远,从长计议。

3.1 I类药物并未淘汰

在临床用药过程中,不少医生认为虽然I类药物抗心律失常有效,但对减少死亡无益甚至有害,因此,即便对无心脏结构、功能异常的患者也放弃应用,反而把二线药物胺碘酮当成万能的一线药物滥用,这是毫无依据的。对I类药物不利的临床研究都是针对心肌梗死、心力衰竭患者的,只要患者不属于这两种情况,I类药物还是必不可少的一线治疗药物。

而奎尼丁是目前市场上惟一的有明显抑制Ito作用的药物,该药物的Ito抑制作用强于钠离子流抑制作用。研究证实,奎尼丁能恢复心外膜动作电位穹隆,使抬高的ST段正常化,抑制2相折返的形成和室速的发生。奎尼丁能使Brugada综合征患者ST段恢复正常,在电生理检查中有效抑制心室颤动和自发性心律失常的发生。奎尼丁也是对已安装ICD但多次治疗性电击的患者、Brugada综合征患者出现电风暴时以及儿童患者替代ICD治疗的有效药物。目前推荐使用剂量为1000〜1500mg/d。奎尼丁的有效性、安全性与ICD作用的比较都有待于临床试验的进一步证实。而另一项研究在6例短QT综合征患者比较氟卡胺、索他洛尔、Ibutilide、奎尼丁的效果,结果发现,只有奎尼丁可将QT间期从(290±13)ms延长到(405±26)ms,而其他三种药物无此作用,有望成为治疗短QT综合征的药物。

3.2 联合用药需谨慎

抗心律失常药物联合应用时,应格外当心,不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制,更要关注对QTc间期延长的协同作用,尤其对于女性、心力衰竭患者、器质性心脏病患者、同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药等可延长QT间期的药物时,更应注意加强监测。

4 注意监测药物不良反应

用药后应定期监测心电图、血尿常规、肝肾功能等指标,必要时进行胸片、动态心电图、超声心动图等检查。门诊复查时认真询问相关的症状、进行细致的查体、与基线资料对比等非常重要,有助于及早发现、及时处理。

5 用药时间宜个体化

有些患者的心律失常集中在白天发作,有些则集中在夜间,大部分昼夜均有。对于仅在白天发作的患者,常常与交感张力增高有关,因此首选中效的β受体阻滞剂,晨起服用一次即可,避免选用长效的药物。而对于仅夜间发作的患者应进行睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸障碍导致的继发性心律失常,应用持续正压通气(CPAP)等治疗后心律失常会明显改善,如必须用抗心律失常药物,则可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常药物即可。考虑到患者服药的方便性和顺应性,减少药物对胃肠道的刺激,即便每天需要Q6H的药物,也可选取三餐后及睡前服药即可。

由于抗心律失常药物有致心律失常作用,因此必须严格把握适应证及其不良反应,正确应用。首先应确定是否有必要使用抗心律失常药物,避免滥用。尽量选用疗效高而副作用小的药物。用抗心律失常药物前,应留意纠正心肌缺血和心脏泵功能衰竭,纠正电解质紊乱,尤其是低钟血症。药物应从小剂量开始,无效时再逐渐增量,尽量减少联合用药。联合应用抗心律失常药物和其他药物时,应留意相互的不良作用及配伍禁忌。静脉应用抗心律失常药物时,应进行心电监护。长期用药,有条件者应监测血药浓度。一旦出现心律失常加重或新发心律失常,应立即停用致心律失常药物。

总之,心律失常的药物治疗,重点在于熟练把握每种抗心律失常药物的作用机制、疗效、副作用和治疗原则,根据患者的情况个体化使用。随着研究进展,各种新型抗心律失常药物被开发研制,其临床应用价值仍需验证,用好经典的抗心律失常药仍需临床医生掌握。只要对患者进行认真评估、危险分层,个性化给药,加强监测,采取必要的防护措施,抗心律失常药物治疗还是安全有效的。

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