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专家解读《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》
2015年03月23日14:44来源:国际糖尿病网

作者:梁真,深圳大学第一附属医院内分泌科主任医师、内分泌学博士、硕士研究生导师

糖尿病是世界范围的流行病,随着对糖尿病认识的深入,糖尿病诊疗水平也逐年升高。按照惯例,美国糖尿病协会(ADA)每年都会更新糖尿病诊疗标准,结合最新或最受关注的糖尿病治疗进展,对去年的版本略作修订。2015年《ADA糖尿病诊疗标准》全文发表于2015年Diabetes Care第1期增刊上,该版本共14个章节,对糖尿病诊疗的各个方面均作了推荐。本文介绍其主要的更新要点,并重点评价冠心病风险管理部分的血脂管理推荐。

糖尿病的筛查建议

无症状成人,如超重或肥胖[体重指数(BMI)≥25 kg/m2或亚裔美国人≥23 kg/m2]且合并≥1个其他糖尿病危险因素者,应考虑从任何年龄开始筛查2型糖尿病。对所有患者,尤其超重或肥胖者,应从45岁开始筛查。亚裔美国人BMI筛查切点降至≥23 kg/m2,与我国众多临床研究结果一致,中国人在低BMI水平下即出现内脏脂肪增多、胰岛素抵抗等糖尿病风险增加。

糖尿病基础治疗

包括糖尿病教育、营养、体力活动、戒烟、心理治疗和免疫接种。ADA对此更新颇具新意:如鼓励包括糖尿病患者在内的所有个体限制久坐时间,以不超过90分钟为宜;建议戒烟,但明确指出不支持电子烟替代吸烟或促进戒烟;更新对老年糖尿病患者免疫接种的建议,推荐年龄≥65岁未接种者,应接种肺炎球菌结合疫苗13(PCV 13),初次接种后6~12个月再接种肺炎球菌多糖疫苗23(PPSV 23);年龄≥65岁但既往曾接种PPSV 23者,应在12个月后接种PCV 13。ADA新诊疗标准极为重视老年糖尿病患者呼吸道疾病的预防,但鉴于疫苗接种在我国老年人中应用的循证医学资料有限,建议应继续积累完善相关数据,再考虑应用事宜。

血糖控制目标

血糖控制目标问题备受关注,根据实际平均血糖水平和糖化血红蛋白(HbA1c)关系的新证据,ADA将餐前血糖控制目标值由原来的70~130 mg/dl修订为80~130 mg/dl,HbA1c目标仍为7.0%。此外,新标准肯定动态血糖监测(CGM)在血糖控制达标中的作用,就如何成功实施CGM提供了更多指导意见,指出处方CGM时,需加强糖尿病教育、培训和支持,以获得最佳的CGM实施和持续使用。

降糖策略

降糖策略历来为临床医生所重视及借鉴,本次诊疗标准对此也作了更新。二甲双胍仍为治疗性生活方式后推荐的一线药物,若治疗3个月左右HbA1c未达标,则考虑在二甲双胍基础上联用以下6种降糖药之一:磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素(根据患者具体情况、药物特性、降糖幅度、用药史和给药途径选择,无先后推荐次序)。对HbA1c≥9.0%的患者,考虑开始两药联合治疗;当血糖≥300~350 mg/dl和(或)HbA1c≥10%~12%,尤其出现症状或存在明显代谢异常(体重减轻、酮症)时,考虑开始药物联合胰岛素治疗,首选基础胰岛素+餐时胰岛素方案。

显然,ADA新标准部分借鉴了AACE根据HbA1c水平建议单药/两药/三药起始治疗方法,更具临床实用性。与最新发布的英国NICE指南过分注重药物经济学而忽视药物降糖效果相比,ADA对降糖策略的推荐更利于患者血糖管理。但是,其推荐的除二甲双胍外的6种降糖药中未包括α-糖苷酶抑制剂,可能与其对象以西方人及西式饮食为主密切相关,有异于我国具体情况。

冠心病风险管理

冠心病等大血管并发症防治是糖尿病治疗的主要目标之一,也是本次ADA诊疗标准主要更新亮点。ADA首次明确了糖尿病患者调脂治疗的立场和观点,即以心血管风险因素而非低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平作为是否起始他汀治疗及治疗强度的依据。ADA新诊疗标准将糖尿病人群按年龄分层:①年龄<40岁者,如无除糖尿病外的心血管风险因素,无需使用他汀;若存在额外的心血管危险因素(如基线LDL-C≥100 mg/dl、高血压、吸烟、超重/肥胖),应使用中等强度或高强度他汀治疗;若存在明确的心血管疾病(CVD)(既往发生过心血管事件或急性冠状动脉综合征),使用高强度他汀治疗。②年龄40~75岁者,如无额外心血管危险因素,应使用中等强度他汀治疗;若存在心血管危险因素或明确的CVD,应使用高强度他汀治疗。③年龄≥75岁者,如无额外心血管危险因素,应使用中等强度他汀治疗;若存在心血管危险因素,应使用中等强度或高强度他汀治疗;若存在明确的CVD,应使用高强度他汀治疗。

可见,新标准对<40岁及≥75岁的糖尿病患者推荐的他汀强度相对较弱,仍需更多循证医学证据。中国的临床医生在实际工作中需注意一些特殊情况:如我国人群对他汀耐受剂量是否和西方人一样?对于完全不耐受他汀患者,如何调脂治疗?超高龄及肾脏透析治疗患者,应如何规范使用他汀?回答这些问题仍需更多循证医学证据,尤其是中国人群的证据。正如纪立农教授指出:中国糖尿病患者的他汀使用率不尽人意,优化降脂治疗临床决策路径以使更多糖尿病患者从他汀治疗中获益尤为重要。这可能也是ADA新诊疗标准带给我们的启示。

ADA对于CVD另一重要风险——高血压控制,也更新了建议,将血压控制水平放宽到140/90 mm Hg。建议血压>120/80 mm Hg的患者改变生活方式以降低血压,治疗性生活方式包括超重者减重、减少钠摄入和增加钾摄入、中等量酒精摄入及增加体力活动等。血压≥140/90 mm Hg者,除接受生活方式干预外,还应立即接受药物治疗,并及时调整药物剂量使血压达标。

妊娠期糖尿病(GDM)管理

GDM管理为新增章节,该章节对糖尿病妊娠和GDM两种状况均提出针对性建议,颇有实用价值:糖尿病女性如未使用可靠避孕措施,应避免潜在致畸药物(如ACEI、他汀等);拟妊娠前应行孕前咨询达到严格血糖控制,以降低先天异常风险,强调糖尿病女性孕前HbA1c达到<7%;孕早期应进行基线眼科检查,之后根据视网膜病变程度进行监测;GDM应首先进行饮食和运动治疗,必要时加用药物治疗;由于妊娠期红细胞转换变化可降低HbA1c正常水平,因此妊娠期HbA1c目标值<6%;妊娠期常用药物包括胰岛素、二甲双胍和格列本脲。我国关于GDM的治疗推荐药物以胰岛素及类似物为主,对于口服降糖药未予推荐。

其他

对于糖尿病防治的其他重要问题更新包括:对所有足部感觉缺失、足部畸形或有足溃疡史的患者均应在每次随诊时进行足部检查;儿童糖尿病患者HbA1c目标<7.5%,该更新已在2014年6月发布的指南中提出,此次被收入2015年ADA诊疗标准,但仍鼓励个体化对待等。

结语

尽管本文提供了较全面的2015 ADA糖尿病诊疗标准主要更新要点,但临床医生仍有必要细读原文,并和其他如CDS、IDF、EASD、AACE、NICE甚至非糖尿病指南比较,结合自己的临床实际工作和思考,才能更好地理解和应用这些知识。

关键词:医学新闻 学术推广 糖尿病

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